Zobacz część 1. wykładu: Astma - co to za choroba i jak ją rozpoznawać? Cz. 1
Astma - co to za choroba i jak ją rozpoznawać? Cz. 2
Astmę rozpoznaje się przede wszystkim na podstawie objawów, czyli praktycznie każdy z nas może ustalić rozpoznanie, być może ta osoba, która kaszle, ma świsty przy oddychaniu i duszności jest chora na astmę. Oczywiście bardzo często potrzebne jest badanie fizykalne, które już wykonuje lekarz, oraz badania dodatkowe, ale podstawę stanowią objawy – kaszel, duszności i świszczący oddech, ucisk w klatce piersiowej. My, lekarze badamy osoby mające tego rodzaju problemy, osłuchując klatkę piersiową, poszukując charakterystycznego świstu, który może świadczyć o zwężonych oskrzelach. Żeby zobiektywizować to co słyszę, to znaczy czy te świsty są wynikiem skurczów oskrzeli, wykonuję badanie spirometryczne, czyli badanie czynnościowe układu oddechowego, które pozwala powiedzieć dokładnie czy jest skurcz oskrzeli, czy też tego skurczu nie ma i czy te świsty są spowodowane astmą, czy też należy szukać innego problemu, szczególnie jeśli świsty są tylko po jednej stronie klatki piersiowej, kiedy są permanentnie występującym objawem, ale o tym za chwilę.
Należy zgłosić się do lekarza, jeżeli odczuwają Państwo napady duszności, kaszlu, świszczącego oddechu lub uczucia ściskania w klatce piersiowej, bo to może być astma nierozpoznana, która często może przebiegać pod maską częstych infekcji układu oddechowego, zmniejszonej odporności, słabszego organizmu, a tak naprawdę po rozpoznaniu i zastosowaniu dobrych leków objawy mijają. Zachęcam do tego, aby zgłaszać się do swoich lekarzy, wprost artykułując, że mają państwo kaszel, świst, duszności i prosząc o rozważenie dalszej diagnostyki w kierunku astmy oskrzelowej.
Co my robimy jako lekarze? Przede wszystkim, kiedy pacjent zgłasza się do nas, mówiąc, że miał takie objawy, za każdym razem zbieramy wywiad, pytamy się, kiedy wystąpił kaszel, były świsty, duszności, w jakich okolicznościach wystąpiły te objawy, czy minęły samoistnie, czy trzeba było coś zrobić. Badamy fizykalnie pacjenta, szukając wydłużonego wydechu, świstów podczas oddychania. Objawy mogą być nieobecne. Dlaczego?
Dlatego, że, tak jak wspomniałem, cechą charakterystyczną astmy jest jej zmienność, czyli to, że objawy nie występują dziś w gabinecie lekarza, co nie znaczy, że nie ma tej choroby. To jest największy problem, dlatego że i pacjent tkwi w przekonaniu, że skoro nie ma tych objawów, skoro minęły, to nie musi nic z tym robić i lekarz ma dyskomfort, ponieważ pacjent mówi coś innego, a w słuchawce jest coś innego. Trzeba trochę zaufania między lekarzem a pacjentem, żeby tę astmę rozpoznać. Jeżeli lekarz będzie podejrzewał astmę, skieruje pacjenta najprawdopodobniej na dodatkowe badania. Czyli przede wszystkim wykona badanie spirometryczne albo sam w swoim gabinecie, jeżeli jest pulmonologiem, czy też alergologiem, albo skieruje na to badanie do poradni pulmonologicznej czy też alergologicznej.
Spirometria to jest badanie, które ocenia czynność płuc, to jest najważniejsze badanie dodatkowe i Światowa Organizacja na Rzecz Zwalczania Astmy, o akronimie GINA, mówi tak – jeżeli można, wykonaj przynajmniej raz spirometrię u pacjenta i szukaj skurczów oskrzeli. Jeżeli się uda to znaleźć, to tak naprawdę to jest mocne wsparcie postawionej diagnozy. Jest to badanie bezpieczne, ale żeby wynik był wiarygodny, lekarz czy też technik, czy pielęgniarka i pacjent muszą się zaangażować w to badanie, bo jest ono dosyć obciążające pod względem wysiłku fizycznego. Należy nabrać dużo powietrza i wypuścić je intensywnie, ten wydech musi być odpowiednio długi, 6 lub nawet więcej niż 6 sekund. Nie jest to proste, ponieważ w pierwszej sekundzie badania spirometrycznego opróżniamy 80% pojemności płuc, czyli te kolejne sekundy, które mijają, to jest bardzo utrudniony proces. Ale warto zrobić dobrze badanie spirometryczne, bo tylko dobrze wykonana spirometria, nam lekarzom, przyda się do dalszej diagnostyki.
Spirometria polega na pomiarze pojemności i przepływu powietrza przez kolejne partie układu oddechowego. Do badania służy specjalny aparat, który nazywa się spirometrem, do którego podłączony jest ustnik, i zadaniem Państwa, jako pacjentów, jest oddychanie do tego aparatu, przez ustnik, w odpowiedni sposób. Warto słuchać poleceń personelu, który będzie Państwa dopingował do wykonania spirometrii, bo jak wspomniałem, to ma być intensywny mocny wydech. Oczywiście część badania pojemności, to jest część spoczynkowa, ale krzywa przepływ–objętość, ta która najwięcej nam, lekarzom leczącym astmę pozwala zobiektywizować problem ze skurczem oskrzeli, wymaga od Państwa zaangażowania i proszę się na panią Jadzię czy panią Elę nie denerwować, że czasami krzyknie, aby Państwo prawidłowo wykonali to badanie.
U chorych na astmę wynik badania spirometrycznego często jest prawidłowy i proszę zapamiętać, że dobry wynik nie wyklucza astmy oskrzelowej. Połowa chorych na astmę ma dobre wyniki spirometrii w badaniach przesiewowych. Ta spirometria się zmienia, kiedy Państwo odczuwają duszność, ale nie zawsze, odczuwając duszność jesteście u lekarza podczas spirometrii. Ta duszność, to są skurczone oskrzela, przez które wolniej się przeciska powietrze, które ulatuje poprzez ustnik do spirometru. Cechy obturacji, czyli zwężenie oskrzeli są zwykle odwracalne. To znaczy, że po podaniu wziewnie leku rozszerzającego oskrzela ci z Państwa, u których rozpoznano astmę, wiedzą, że tak zwane leki ratunkowe przyjmowane doraźnie, z powodu duszności, ratują przed dusznością. Ten sam lek podaje się pacjentowi w trakcie badania spirometrycznego, żeby odwrócić skurcz oskrzeli i żeby postawić kropkę nad i, czyli rozpoznać astmę oskrzelową.
Często u osób, u których występuje obturacja wykonuje się tak zwaną próbę rozkurczową. Polega ona na tym, że podaje się wziewnie lek rozszerzający oskrzela, i kolejne badanie, wykonywane za 15–20 minut pokazuje nam, czy ta obturacja się odwróciła, czy nie, czyli oskrzela nie wróciły do swojej pierwotnej drożności. Dlaczego się to robi? Dlatego, że się poszukuje, szczególnie pacjentów chorych na ciężką astmę. Na astmę, którą trudno się leczy. Ci, którzy mają permanentnie zaburzone badanie spirometryczne, tam ta obturacja występuje często i ona nie poddaje się tak łatwo działaniu leków, więc ten pacjent powinien dostać więcej leków. Ten pacjent być może powinien być leczony w ośrodku specjalistycznym. Także zachęcam Państwa do wykonywania badania spirometrycznego. To jest całkowicie bezpieczne badanie, można je często powtarzać. A jeśli Państwo zaangażujecie się w badanie spirometryczne, to doktor będzie miał z tego pożytek i Państwo także, w postaci dobrze postawionego rozpoznania.
Czasami potrzebujemy także innych badań żeby potwierdzić rozpoznanie astmy. Są to próby prowokacyjne, czyli badania, które służą do oceny nadreaktywności oskrzeli. Bo cechą charakterystyczną astmy oskrzelowej jest obecność nadreaktywności oskrzeli. To jest ta nadmierna wrażliwość na bodźce - zimne powietrze, wysiłek fizyczny, dym tytoniowy, piękne perfumy. Jeżeli jest, a nadreaktywność oskrzeli potwierdza to, że to może być astma, to badanie polega na podawaniu wzrastających dawek metacholiny lub histaminy i podrażnieniu oskrzeli. Jeżeli te oskrzela dadzą się sprowokować do skurczu szybciej i przy mniejszej dawce niż u osoby zdrowej to potwierdza to nadreaktywność. Badanie nie pozwala potwierdzić astmy, bo nadreaktywność oskrzeli występuje także w innych chorobach, ale pozwala stwierdzić nadreaktywność oskrzeli, czyli tak naprawdę stawiamy kropkę nad i. Pacjent, u którego występują kaszel, świsty, duszność i nadreaktywność, to na pewno jest chory na astmę. Ale badanie nadreaktywności oskrzeli służy także wykluczeniu astmy, bo jest to jedyne badanie, które może powiedzieć nam: ten pacjent nie ma z tym problemu. Często wykonuje się to badanie u żołnierzy w służbach specjalnych, u osób, które z przyczyn zawodowych nie mogą zachorować. Więc badamy nadreaktywność. Jeżeli nie stwierdza się nadreaktywności, to znaczy że jest to zdrowa osoba. Natomiast, jeżeli występuje kaszel, świsty, duszności i brak nadreaktywności, zawsze należy poszukiwać innej choroby, która może przebiegać w podobny sposób jak astma oskrzelowa.
Wykonuje się również inne badania. Takim podstawowym badaniem, bardzo tanim i dużo wnoszącym do diagnostyki jest rentgen klatki piersiowej. Oczywiście on nie służy do rozpoznawania astmy, ale bardzo często jego wykonanie jest konieczne, aby wykluczyć inne przyczyny objawów duszności, na przykład guz płuca, zapalenie płuc, obecność ciała obcego, malformacje naczyniowe, zmiany rozwojowe (szczególnie u dzieci). Proszę nie traktować badania rentgenowskiego klatki piersiowej, jako badanie diagnostyczne w kierunku rozpoznania astmy. Jeśli pacjent mówi, że wynik RTG jest dobry, więc nie ma astmy, to nieprawda. Można mieć dobry wynik RTG, dobrą wynik spirometrii i chorować na astmę, bo jak wspomniałem, astma to zespół objawów – kaszel, świsty, duszności. U niektórych pacjentów trzeba wykonać próby prowokacyjne, nie tylko badanie nadreaktywności oskrzeli, ale również próby z lekiem, na przykład takim jak aspiryna, czy inne niesteroidowe leki przeciwzapalne, bo, jak wspomniałem, około u 10% chorych na astmę stwierdza się nadreaktywność na aspirynę.
Jeśli Państwo mieli kiedykolwiek napady duszności, często z towarzyszącym zatkaniem nosa, nagłym katarem, po zastosowaniu aspiryny lub innych leków z tej grupy, to tak naprawdę nie powinni Państwo tych leków przyjmować. Należy zgłosić to lekarzowi i na oddziale alergologii można wykonać taką próbę z aspiryną, żeby potwierdzić, na które leki, w jakich dawkach, są Państwo nadwrażliwi. I dostaną Państwo informacje – czego nie wolno przyjmować, ale również powiemy Państwu co wolno, ponieważ tak naprawdę to ma dla Państwa podstawowe znaczenie.
U wszystkich osób, u których podejrzewa się astmę należy wykonać badanie w kierunku alergii. Nie dlatego, żeby rozpoznać astmę, bo może to być astma niealergiczna, ale dlatego, żeby powiedzieć osobie, która ma alergię, na co jest uczulona, co może wywoływać chorobę, co może ją zaostrzać, jakich sytuacji pacjent ma unikać. Co więcej, dobrze zaprojektowana profilaktyka sprzyja stabilności astmy, czyli łatwiej jest żyć, jeżeli wiemy, na co jesteśmy uczuleni. Jeżeli będzie wiadomo na co jest uczulenie, można zaplanować swoiste leczenie, czyli immunoterapię swoistą, dlatego że dobre leczenie alergii równa się dobremu leczeniu astmy oskrzelowej.
Zachęcam więc Państwa do wykonywania badań alergicznych. Zachęcam do kontaktu z alergologami i pulmonologami w zakresie projektowania schematu leczenia astmy oskrzelowej, ponieważ im więcej Państwo dowiedzą się na temat swojej choroby z różnych źródeł, z wykładów, prasy, telewizji czy też z rozmowy ze swoim lekarzem, tym bardziej Państwa astma będzie się zmieniać. Będzie się zmieniać w kierunku zwykłej choroby przewlekłej, która nie utrudnia Państwu życia, bo nierozpoznana, albo rozpoznana, ale źle leczona alergia i astma tak naprawdę bardzo utrudnia życie. Powoduje, że płuca ulegają zwyrodnieniu, pojawia się remodeling i po wielu latach nierozpoznanej lub źle leczonej astmy rozwija się przewlekła obturacyjna choroba płuc – choroba śmiertelna, która skraca życie od 10 do 15 lat. Zachęcam Państwa do aktywnego rozpoznawania astmy i zapraszam na kolejne spotkanie.
